Здравно досие

16.02.2012 Бланки

Приложение № 6 към чл. 11, ал. 10 към Наредба №3 от 25.01.2008

ЗДРАВНО ДОСИЕ

I. Паспортна част
на …………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
(трите имена)
ЕГН ………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
постоянен адрес: ……………………………………………………………………………………………………………………….,
(област, община, гр./село, ул./бул. №)
личен лекар: …………………………..
(име, адрес на регистрираната практика, телефон)
II. Професионален маршрут
Предприятие Длъжност/ Продължителност
професия на стажа
1. ……………….. ……………….. …………………………
2. ……………….. ……………….. …………………………
…………………… ……………….. …………………………
…………………… ……………….. …………………………
III. Данни за регистрирани професионални болести, трудови злополуки, трудоустрояване и за трайно намалена работоспособност
1. Регистрирани професионални болести по данни на работещия и/или работодателя:
№ на експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК и диагноза.
2. Трудови злополуки по данни на работещия и/или работодателя:
№ на акта за трудова злополука, диагнозата, датата, на която е настъпила трудовата злополука, и наименованието на предприятието, в което е станала трудовата злополука.
3. Трудоустрояване по данни на работещия и/или работодателя:
Диагноза, продължителност, място на трудоустрояване (предприятие, цех/отдел/сектор, длъжност).
4. Трайно намалена работоспособност по данни на работещия и/или работодателя:
№ на експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК и диагноза
Срок:
% загубена работоспособност:
 над 90 %
 от 71 – 90 %
 от 50 – 70 %
IV. Условия на труд и данни от проведени предварителни и периодични медицински прегледи и изследвания по време на работата на работещия в …………………………..
…………………………..
(посочва се наименованието и адресът на предприятието)
1. Данни за изпълняваната в предприятието длъжност/професия, работното място и условията на труд
1.1 . Длъжност/професия
1.2. Работно място
1.3. Условия на труд при длъжност/професия по т. 1.1 и работно място по т. 1.2
1.3.1. Кратко описание на извършваната дейност:
1.3.2. Фактори на работната среда и трудовия процес(*)
1.3.2.1. Микроклимат:
1.3.2.1.1. температура;
1.3.2.1.2. относителна влажност;
1.3.2.1.3. скорост на движение на въздуха.
1.3.2.2. Осветление
1.3.2.3. Шум
1.3.2.4. Вибрации:
1.3.2.4.1. общи
1.3.2.4.2. локални
1.3.2.5. Нейонизиращи лъчения
1.3.2.6. Йонизиращи лъчения
1.3.2.7. Прах – вид
1.3.2.8. Химични агенти – вид
1.3.2.9. Биологични агенти
1.3.2.10. Работна поза
1.3.2.11. Ръчна работа с тежести
1.3.2.12. Двигателна монотонна работа
1.3.2.13. Нервно-психично напрежение
1.3.2.14. Организация на труда
1.3.2.14.1. режим на работа;
1.3.2.14.2. продължителност на работното време;
1.3.2.14.3. физиологични режими на труд и почивка.
1.3.2.15. Други
_________________________
*Когато са проведени лабораторни изпитвания, се посочват номерът и датата на протоколите от изпитванията, установените и граничните стойности.
2. Данни за предварителен медицински преглед
2.1.  Има налични данни за проведен предварителен преглед
2.1.1. Данни от картата за предварителен медицински преглед, издадена от …………………………….. на …………………………………………………………/……….. г., за постъпване на работа в …………………………..
…………………………..
(посочва се наименованието на предприятието)
на длъжност/професия …………………………..
…………………………..
(посочва се длъжността/професията)
Дата на провеж- Диагноза Заключение за
дане на предва- годност на лекаря,
рителния меди- провел предвари-
цински преглед телния медицински
преглед
2.1.2. Заключение на службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява даден вид дейност въз основа на карта от задължителен предварителен медицински преглед, издадена от………………………………..на……………./……….г.
Наименование Заключение
и адрес на
службата по може да изпълнява посочената длъжност/професия
трудова …………………………………..
медицина, (посочва се длъжността/професията)
изготвила в ………………………………………………………..
заключението, (посочва се наименованието на
и дата на предприятието)
изготвянето му  може да изпълнява посочената длъжност/професия
…………………………………..
(посочва се длъжността/професията)
в ………………………………………………………..
(посочва се наименованието на
предприятието)
при следните условия …………………………
(описват се условията)
 не може да изпълнява посочената длъжност/професия
…………………………..
(посочва се длъжността/професията)
в ………………………………………………………..
(посочва се наименованието на пред-
приятието)
2.2.  Няма налични данни за проведен предварителен медицински преглед.
3. Данни за извършените периодични медицински прегледи и изследвания на работещия на ………………………………./работно място ……………………..:
(длъжност/професия)                          (работно място)
3.1. Работещият се е явил на периодичен медицински преглед и са проведени определените изследвания.
3.1.1. Дата на провеждане на прегледа: ……………/………………….. г.
3.1.2. Наименование на лечебното заведение, провело прегледа.
3.1.3. Вид на медицинските специалисти, извършили прегледите.
3.1.4. Вид на извършените функционални и лабораторни изследвания.
3.1.5. Заключение на лекаря/лекарите, провели прегледите:
 Клинично здрав(а) …………………………..
 Заболявания: …………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
 Подлежи на диспансеризация
 Подлежи на болнично лечение
 Нуждае се от трудоустрояване:
временно …………………………..
трайно …………………………..
3.1.6. Заключение на службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява даден вид дейност въз основа на задължителния периодичен медицински преглед, проведен      от ………………………………… на ………………………./………… г.
Наименование Заключение
и адрес на
службата по може да изпълнява посочената длъжност/професия
трудова …………………………………..
медицина, (посочва се длъжността/професията)
изготвила в ………………………………………………………..
заключението, (посочва се наименованието на
и дата на предприятието)
изготвянето му  може да изпълнява посочената длъжност/професия
(посочва се длъжността/професията)
в ………………………………………………………..
(посочва се наименованието на
предприятието)
при следните условия …………………………
(описват се условията)
 не може да изпълнява посочената длъжност/професия
…………………………..
(посочва се длъжността/професията)
в ………………………………………………………..
(посочва се наименованието на пред-
приятието)
3.2. Работещият се е явил на периодични медицински прегледи, но е отказал определен преглед и/или изследвания.
3.2.1. Заключение на службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява даден вид дейност
Наименование Заключение
и адрес на
службата
по трудова
медицина,
изготвила
заключението,
и дата на
изготвянето му
не може да се прецени пригодността на работещия да изпълнява длъжност/професия
(посочва се длъжността/професията)
в предприятие……………………………………..
(посочва се наименованието на предприятието)
поради отказ за провеждане на определен преглед и/или изследване
3.3.  Работещият не се е явил на периодичен медицински преглед
V. Данни за посещенията на работещия в службата по трудова медицина по негова инициатива
1. Извършено посещение на работещия в службата по трудова медицина …………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
(посочва се наименованието и адресът на службата по трудова медицина)
обслужваща …………………………..
(посочва се наименованието на предприятието)
2. Дата на извършеното посещение
3. Кратко описание на целта на посещението
4. Описание на предприети мерки от службата по трудова медицина във връзка с поставени въпроси, проблеми и други, когато е необходимо.
5. Други.

ал. 10 към Наредба №3 от 25.01.2008, Здравно досие, здравно досие на работещ от, Приложение № 6 към чл. 11, служба трудова медицина,


Powered by WordPress. Designed by elogi.