Skip to content



Молба-заявление,декларация и др. до фонд за лечение на деца в чужбина

ДО
ДИРЕКТОРА НА ЦЕНТЪР
„ФОНД ЗА
ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕЦА“
НЦООЗ
бул. Акад. Ив. Ев. Гешов 15,
ет. 11, ст. 21 и 22
София
ЗАЯВЛЕНИЕ
за организационно и финансово подпомагане на български гражданин на възраст до 18 години
Заявител:
….
….
(имена, ЕГН на родител/настойник/лице, предоставящо заместваща грижа – роднина, близък, приемен родител, със съгласие на Дирекция „Социално подпомагане“/директор на Дирекция „Социално подпомагане“ на малолетен пациент/пациент под настойничество или на непълнолетен пациент, който е във физическа или ментална невъзможност да подпише заявлението)
….
Данни от документа за самоличност на заявителя (л.к. №, дата, орган и място на издаване):
….
….
Постоянен адрес на заявителя: ….
….
Настоящ адрес на заявителя: ….
….
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка:
….
Относно подпомагане на малолетния/поставения под настойничество пациент: ….
….
(имена, ЕГН, гражданство на пациента)….
Постоянен адрес на пациента: ….
….
Настоящ адрес на пациента: ….
….
Основна диагноза: ….
Вид и размер на исканото подпомагане: ….
….
….
(свободно описание) ….
….
….
(в т.ч. и относно транспорта в двете посоки и престоя на детето и един негов придружител в чужбина)
Декларация от заявителя в случай, че непълнолетният пациент е във физическа или ментална невъзможност да подпише заявлението:
Долуподписаният заявител декларирам, че пациентът ….
….
е в невъзможност да подпише заявлението по следната причина: ….
….
(свободно описание) ….
Заявител: ….
(имена) ….
Подпис: …………….
Дата: ………………

Приложение № 2 към чл. 30, ал. 1

ДО
ДИРЕКТОРА НА ЦЕНТЪР
„ФОНД ЗА
ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕЦА“
НЦООЗ
бул. Акад. Ив. Ев. Гешов 15,
ет. 11, ст. 21 и 22
София
ЗАЯВЛЕНИЕ
за организационно и финансово подпомагане на български гражданин на възраст до 18 години
Заявител:
…..
…..
(имена, ЕГН, гражданство на непълнолетния пациент)…..
Данни от документа за самоличност на заявителя (л.к. №, дата, орган и място на издаване):…..
…..
Постоянен адрес на заявителя: …..
…..
Настоящ адрес на заявителя: …..
…..
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка:
……
Със съгласието на родител/попечител: …..
…..
(имена, ЕГН) …..
Постоянен адрес: …..
…..
Настоящ адрес: …..
…..
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка:
…..
…..
Основна диагноза на заявителя: …..
Вид и размер на исканото подпомагане: …..
…..
(свободно описание) …..
…..
(в т.ч. и относно транспорта в двете посоки и престоя на детето и един негов придружител в чужбина)
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: …..
Дата: …..
Родител/попечител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 3 към чл. 30, ал. 1, т. 3

ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител …..
…..
(имена, ЕГН)
декларирам, че не съм поставен/а под запрещение.
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс.
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 4 към чл. 30, ал. 1, т. 5

ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител…..
…..
…..
(имена, ЕГН)
декларирам, че аз/пациентът към момента на подаване на заявлението не се ползвам/не се ползва от финансовите механизми на задължителното здравно осигуряване, правилата за координация на системите за социална сигурност и републиканския и общинския бюджет за осигуряване на диагностика/лечение/дейности/услуги/стоки, идентични с посочените в заявлението за организационно и финансово подпомагане.
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс.
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 5 към чл. 30, ал. 1, т. 7

ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител…..
…..
…..
(имена, ЕГН)
декларирам, че към момента на подаване на заявлението не са осъществявани контакти с лечебни заведения или специалисти в чужбина с цел лечението ми/лечението на пациента…………
…..
Заявявам желанието си Център „Фонд за лечение на деца“ да определи лечебното заведение в чужбина или чуждестранния медицински специалист, което/който да осъществи посочената от мен в заявлението дейност по отношение на пациента.
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 6 към чл. 30, ал. 1, т. 8

ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител…..
…..
…..
(имена, ЕГН)
декларирам, че не ми е известно / известно ми е наличието на специална разплащателна/набирателна/дарителска сметка в полза на диагностика/лечение на пациента …………
……
Сметката е открита в банка, клон, адрес ….
……
и е със следната идентификация ……..
……..
(номер, код и др.)
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс.
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 7 към чл. 30, ал. 1, т. 9

ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител…..
…..
…..
(имена, ЕГН)
декларирам, че ще участвам във финансирането на диагностиката/лечението или друго подпомагане със собствени средства в следния размер:
…..
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 8 към чл. 30, ал. 1, т. 10

ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител…..
…..
…..
(имена, ЕГН)
Декларирам готовността си да съдействам на фонда и на лечебното заведение в страната/в чужбина за изразяване на необходимите информирани съгласия относно лечението.
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 9 към чл. 30, ал. 1, т. 11

ИЗРИЧНО СЪГЛАСИЕ ЗА ОБРАБОТВАНЕ И ПРЕДОСТАВЯНЕ НА ЛИЧНИ ДАННИ
Долуподписаният заявител…..
…..
…..
(имена, ЕГН)
Заявявам, че съм съгласен:
1. Моите и/или личните данни на пациента
…..
…..
да бъдат обработвани от фонда в качеството му на администратор на лични данни по Закона за защита на личните данни.
2. Моите и/или личните данни на пациента
…..
…..
да бъдат предоставяни от фонда на лечебни заведения в страната, в държави от Европейския съюз и в трети държави за нуждите на здравето на пациента.
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 10 към чл. 30, ал. 1, т. 12

ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител…..
…..
…..
(имена, ЕГН)
Заявявам, че ще придружавам лично пациента …..
……………………………………………………………………………………………../
пациентът ще бъде придружаван
от …..
…..
…..
(имена, ЕГН, л.к.)
в качеството му на ………………………………………
…..
при пътуването и за целия период на престой в чужбина.
Необходимите съгласия от законен представител за пътуване на детето в чужбина в съответствие със Закона за българските лични документи са изразени/ще бъдат изразени…..
……..
……..
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Приложение № 11 към чл. 30, ал. 1, т. 13

ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител…..
…..
…..
(имена, ЕГН)
Декларирам, че за пациента не е отпусната еднократна социална помощ за задоволяване на инцидентно възникнала здравна потребност и еднократна помощ за покриване на разходите за лични нужди на пациент, получил от МЗ разрешение за лечение в чужбина за сметка на бюджета на министерството, и неговите придружители, стойността на която да е достатъчна за покриване на нуждите.
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс.
Заявител: …..
(имена) …..
Подпис: ………….
Дата: ………………

Публикувано в Декларации, Молби и заявления.

Етикети , , , .


0 Responses

Stay in touch with the conversation, subscribe to the RSS feed for comments on this post.



Some HTML is OK

or, reply to this post via trackback.