ПРОИЗВОДСТВЕНА ХАРАКТЕРИСТИКА

26.06.2012 Бланки

Бл. МЗ № П 601/2008

ПРОИЗВОДСТВЕНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Данни за осигурителя (предприятие), изготвил производствената характеристика:

1. Наименование: …………………………………………………………….. ЕИК/Код по БУЛСТАТ

2. Икономическа дейност: …………………………………………………………………………………………………. КИД

3. Адрес: обл. ……………………………., гр.(с.) …………………………………. ул. …………………………………… № …… ; пощ. код  …………

жк. ……………………………., бл. ……., вх. ….., ет. ……, ап. …… тел. …………………………. e-mail ………..……………………….

4. Списъчен брой на работещите: ……………………., от тях жени: ………………

Данни за лицето:

5. Трите имена: ……………………………………………………………………………………… ЕГН/ЛНЧ

6. Професионален маршрут (записва се хронологично по длъжности, в т.ч. и длъжности при трудоустрояване, регистрирани в трудова,

служебна и осигурителна книжки, книжка за пенсионни документи или обр. 30. За длъжностите при трудоустрояване се посочва от кого е

издадено  предписанието – лекуващ лекар, ЛКК, ТЕЛК/НЕЛК)

Предприятие и местонахождение:                          Длъжност:                       Стаж:

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

от …………………. до …………………..  …………………………………………………………………..  ……………………………………………..  ……………

7. Общо стаж: ………………………

Данни за условията на труд при осигурителя, изготвил производствената характеристика:

(Редове 8а-21а се попълват само, ако лицето е преместено (временно или трайно) на друга работа (длъжност) с условия на труд, различни от изпълняваната преди това работа, описана в  редове 8-21)

При попълване на производствена характеристика във връзка с проучване на професионална болест в  редове 8-21 се описват условията на труд за длъжността (настояща или предходна), свързвана с проучваната болест)

8.  Професия (длъжност):

………………………………………………………………….

НКПД

9. Стаж по професията: …….., от тях в предприятието: ……

10. Категория труд: ÿ – първа; ÿ – втора; ÿ – трета

11. Работно време:   продължителност: …….. ч.

ÿ – работа на смени;  ÿ – нощен труд;

12. Вид работно място: ÿ – постоянно; ÿ – непостоянно

13. Местоположение на работното място:

ÿ – в помещение; ÿ – на открито; ÿ – под земята;

ÿ – на височина; ÿ – под водата; ÿ – друго: …………..…………

8а. Професия (длъжност) при трудоустрояване:

………………………………………………………………….

НКПД

10а. Категория труд: ÿ – първа; ÿ – втора; ÿ – трета

11а. Работно време:   продължителност: …….. ч.

ÿ – работа на смени;  ÿ – нощен труд;

12а. Вид работно място: ÿ – постоянно; ÿ – непостоянно

13а. Местоположение на работното място:

ÿ – в помещение; ÿ – на открито; ÿ – под земята;

ÿ – на височина; ÿ – под водата; ÿ – друго: ………………………

14. Фактори на работната среда:

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

14а. Фактори на работната среда:

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Фактор: ……………………………………………………………………….

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Фактори на работния процес:

15. В работния процес са ангажирани предимно:

  • · горен крайник (десен): ÿ – пръсти; ÿ – китка;

ÿ – предмишница; ÿ – мишница; ÿ – раменен пояс

  • · горен крайник (ляв): ÿ – пръсти; ÿ – китка;

ÿ – предмишница; ÿ – мишница; ÿ – раменен пояс

  • · долни крайници чрез: …………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

  • · гръбначен стълб: ÿ – шиен отдел; ÿ – гръден отдел;

ÿ – поясен отдел; ÿ – поясно-кръстцов отдел;

16. Работна зона:

ÿ – оптимална; ÿ – максимална; ÿ – извън тях

17. Физическо натоварване:

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

………………………………………………………………………………………..

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · вдигане и пренасяне на тежести:

ÿ – самостоятелно; ÿ –  съвместно с други лица

Разстояние: ……………. м

Тегло: ….. кг – за единичен товар; ……… кг – общо за смяна

Време между отделни операции: ………..

  • · поддържане на тежест (статично натоварване) – …..ч/смяна
  • бутане и теглене – …….ч/смяна; Разстояние: ……………. м

Използвано помощно средство: ……………………………………….

18. Двигателно-монотонна работа:     ÿ – да          ÿ – не

19. Работна поза: ÿ – в тясно пространство – ….. ч./смяна;

ÿ – правостояща – …. ч./смяна; ÿ – седяща – ….. ч./смяна;

ÿ – наведена – ….. ч./смяна; ÿ – на колене – ….. ч./смяна;

ÿ – с натиск върху лакътя – ….. ч./смяна;

ÿ – с натиск върху китката – ….. ч./смяна;

ÿ – с натиск върху пръстите на краката – ….. ч./смяна;

ÿ – с ръце над ниво на раменете – ….. ч./смяна;

ÿ – друга: ……………………………………………….. – ….. ч./смяна

20. Физиологичен режим на труд и почивка:

ÿ – въведен            ÿ – не е въведен

21. Други видове усилия:

ÿ – гласово усилие – ….. ч./смяна;

ÿ – зрително напрежение – ….. ч./смяна;

ÿ – нервно-психично напрежение – ….. ч./смяна;

ÿ – друго: ………………………………………………….. – ….. ч./смяна

Фактори на работния процес:

15а. В работния процес са ангажирани предимно:

  • · горен крайник (десен): ÿ – пръсти; ÿ – китка;

ÿ – предмишница; ÿ – мишница; ÿ – раменен пояс

  • · горен крайник (ляв): ÿ – пръсти; ÿ – китка;

ÿ – предмишница; ÿ – мишница; ÿ – раменен пояс

  • · долни крайници чрез: …………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

  • · гръбначен стълб: ÿ – шиен отдел; ÿ – гръден отдел;

ÿ – поясен отдел; ÿ – поясно-кръстцов отдел;

16а. Работна зона:

ÿ – оптимална; ÿ – максимална; ÿ – извън тях

17а. Физическо натоварване:

Оценка на риска: …………………………………………………………….

(в степен и словесен израз на степента)

………………………………………………………………………………………..

(друга информация)

………………………………………………………………………………………..

Експозиция: ……………………………..      ……………………………….

(средносменна)                             (в години стаж)

Предприети мерки за ограничаване на въздействието:

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · вдигане и пренасяне на тежести:

ÿ – самостоятелно; ÿ –  съвместно с други лица

Разстояние: ……………. м

Тегло: ….. кг – за единичен товар; ……… кг – общо за смяна

Време между отделни операции: ………..

  • · поддържане на тежест (статично натоварване) – …..ч/смяна
  • бутане и теглене – …….ч/смяна; Разстояние: ……………. м

Използвано помощно средство: ……………………………………….

18а. Двигателно-монотонна работа:     ÿ – да          ÿ – не

19а. Работна поза: ÿ – в тясно пространство – …. ч./смяна;

ÿ – правостояща – …. ч./смяна; ÿ – седяща – ….. ч./смяна;

ÿ – наведена – ….. ч./смяна; ÿ – на колене – ….. ч./смяна;

ÿ – с натиск върху  лакътя – ….. ч./смяна;

ÿ – с натиск върху китката – ….. ч./смяна;

ÿ – с натиск върху пръстите на краката – ….. ч./смяна;

ÿ – с ръце над ниво на раменете – ….. ч./смяна;

ÿ – друга: ……………………………………………….. – ….. ч./смяна

20а. Физиологичен режим на труд и почивка:

ÿ – въведен            ÿ – не е въведен

21а. Други видове усилия:

ÿ – гласово усилие – ….. ч./смяна;

ÿ – зрително напрежение – ….. ч./смяна;

ÿ – нервно-психично напрежение – ….. ч./смяна;

ÿ – друго: ………………………………………………….. – ….. ч./смяна

22. Осигурени средства за защита: (посочва се видът)

  • · Средства за колективна защита: ………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Лични предпазни средства: …………………………………………

………………………………………………………………………………………..

22а. Осигурени средства за защита: (посочва се видът)

  • · Средства за колективна защита: ………………………………..

………………………………………………………………………………………..

  • · Лични предпазни средства: …………………………………………

………………………………………………………………………………………..

23. Временна неработоспособност:

(посочват се данни за дните във временна неработоспособност за календарната и две предходни години)

20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни
20…….г. МКБ общо ……. дни

Допълнителна иформация от осигурителя:

(Посочват се данни за други предприети мерки (организация на работа, въртене по работни места в рамките на работната смяна и др.), вредни битови навици, упражняване на друга дейност и др.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Издадена на ……………………..                                                    Зав. “Човешки ресурси”: ………………………….

/дата/ Длъжностно лице по “БЗР”: ………………………….

Лекар “СТМ”: ………………………….

Ръководител: ………………………….

/подпис и печат/

ТЕЛК освидетелстват лицата по повод на:

- временна неработоспособност;

- трайно намалена работоспособност;

- искане на застрахователи и на застраховани лица;

- трудоустрояване на лица с 50 и над 50 на сто трайно намалена работоспособност;

- определяне характера на заболяванията – професионален или общ;

- други случаи, предвидени в нормативни актове (чл. 30, ал. 1 от ПУОРОМЕРРКМЕ).

Заявител административната услуга в лице, което желае да бъде освидетелствано от ТЕЛК.

3. Необходими документи

Лицата подават Молба-декларация по образец в РКМЕ за:

- освидетелстване;

- редовно преосвидетелстване, когато, служебно повикано, лицето не се е явило в ТЕЛК;

- преосвидетелстване, когато се иска промяна на датата на инвалидизирането, срока на инвалидизирането, противопоказаните условия на труд или причинната връзка;

- предсрочно преосвидетелстване за влошено или подобрено състояние;

- преосвидетелстване по повод социални придобивки и други поводи, предвидени в нормативни актове.

Лицата заедно с молба-декларацията представят в РКМЕ и медицинска документация, доказваща здравословното им състояние, а тези, които се явяват за освидетелстване – и Медицински протокол на ЛКК или Медицинско направление за ТЕЛК от личния лекар.

За лицата, работещи по трудови и по служебни правоотношения към момента на освидетелстването осигурителите изготвят и предоставят на ТЕЛК производствена характеристика. Бланката на производствената характеристика се предоставя на осигурителя от ТЕЛК с писмо или от освидетелстваното лице.


ПРОИЗВОДСТВЕНА ХАРАКТЕРИСТИКА, производствена характеристика за ТЕЛК,


Powered by WordPress. Designed by elogi.