Приложение № 4
към чл. 8, ал. 1
ТП на НОИ гр. ДО ДИРЕКТОРА
Вх. № ………/……. 20 … г. НА РАЙОННОТО/
Длъжностно лице, СТОЛИЧНОТО
приело документите: УПРАВЛЕНИЕ
………………… „СОЦИАЛНО
(име, фамилия, подпис ОСИГУРЯВАНЕ“
и печат) ГР. ……….
МОЛБА ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ГАРАНТИРАНО ВЗЕМАНЕ
От ……………………………………………., ЕГН/ЛНЧ: ……….,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ………………………, общ. …………….,
област ……………., ж. к. ……………., бул./ул. ………………,
…………………… № ….., бл. ….., вх. ….., ет. ….., ап. …..,
тел. …………….
лична карта № …………, издадена на ………, от МВР – гр. ………….
Гражданство: …………
Господин Директор,
Моля да ми бъде отпуснато гарантирано вземане по Закона за гарантираните
вземания на работниците и служителите при несъстоятелност на работодателя. Във връзка с това
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
Работя/работил/а съм при работодател: …………………………………………………………………..
(пълно или съкратено наименование на работодателя)
От ………………. д. ………….. м. …………. г.
На длъжност
Прекратено трудово правоотношение от …….. д. ….. м. … 20 …. г., по
чл. ……, ал. ……, т. …… от КТ
Към момента на началната дата на неплатежоспособността, съответно свръхзадължеността, посочена в съдебното решение за откриване на производството по несъстоятелност на работодателя, притежавам/не притежавам следните качества (невярното се зачертава): 1. съдружник в търговското дружество … ДА/НЕ 2. член на органите за управление и контрол на търговеца … ДА/НЕ 3. съпруг/съпруга на лице по т. 1 или 2 … ДА/НЕ 4. роднина по права линия на лице по т. 1 или 2 … ДА/НЕ
Притежавах качествата по т. … от …… д. ….. м. ….. г.;
до …… д. ….. м. ….. г.
Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по реда на чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи: 1. Справка за размера на начислените, но неизплатени трудови възнаграждения и парични обезщетения.
2. Лична карта (за справка) или копие от нея, когато молбата декларация се подава по пощата. 3. Копие от документ, удостоверяващ номера на банковата сметка, по която ще се преведе сумата.
4. ………………………………………………………………..
Сумата да ми бъде преведена по: № на сметка ……………………. Банка …………………………… Банков код …………………….. Дата ……………. 20 … г.
Гр. ……………. Декларатор:. ……………..
(подпис)
